組合員又は家族（被扶養者）が病気やケガをして医療機関にかかったとき、自己負担が高額になった場合は組合員の負担をできるだけ少なくするために高額療養費が支給されます。
なお、次の方法による場合は、医療機関窓口での支払いが次表の自己負担限度額までとなります。
この自己負担額から高額療養費として支給される額を控除した後の額が一定額を超えるときは、一部負担金払戻金、家族療養費附加金又は家族訪問看護療養費附加金が支給されます。詳しくは、附加給付一覧をご覧ください。
| ※ | オンライン資格確認を導入している医療機関である必要があります。 |
|---|
| ※ | 限度額適用認定証は事前に共済組合から交付を受けておく必要があります。 |
|---|
マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
組合員又は家族（被扶養者）が、同一の月に1つの病院等に支払った一部負担金などの額が次の自己負担限度額を超えた場合には、高額療養費として支給されます。
| 負担区分 | 自己負担限度額 |
|---|---|
| 上位所得者 （標準報酬月額830,000円以上） |
252,600円＋（医療費−842,000円）×1/100 〈多数回該当：140,100円〉 |
| 上位所得者 （標準報酬月額530,000円以上 790,000円以下） |
167,400円＋（医療費−558,000円）×1/100 〈多数回該当：93,000円〉 |
| 一般 （標準報酬月額280,000円以上 500,000円以下） |
80,100円＋（医療費−267,000円）×1/100 〈多数回該当：44,400円〉 |
| 一般 （標準報酬月額260,000円以下） |
57,600円 〈多数回該当：44,400円〉 |
| 低所得者 （市町村民税非課税者等） |
35,400円 〈多数回該当：24,600円〉 |
| 負担区分 | 自己負担限度額 | ||
|---|---|---|---|
| 外来（個人ごと） | 入院を含めた世帯全体 | ||
| 3割 | 標準報酬月額830,000円以上 | 252,600円＋（医療費－842,000円）×1/100 〈多数回該当：140,100円〉 |
|
| 標準報酬月額530,000円以上 790,000円以下 |
167,400円＋（医療費－558,000円）×1/100 〈多数回該当：93,000円〉 |
||
| 標準報酬月額280,000円以上 500,000円以下 |
80,100円＋（医療費－267,000円）×1/100 〈多数回該当：44,400円〉 |
||
| 2割 | 一般 | 18,000円 （年間上限 14.4万円） |
57,600円 〈多数回該当：44,400円〉 |
| 低所得II （市町村民税非課税者等） |
8,000円 | 24,600円 | |
| 低所得I （低所得IIのうち一定の基準に満たない者） |
15,000円 | ||
| （※） | 〈 〉内の金額は過去12か月に3回以上高額療養費の支給を受けた場合の4回目以降の限度額です。 |
|---|---|
| （※） | 月の途中で75歳の誕生日を迎えると、移行した後期高齢者医療制度と移行前の医療制度、それぞれのその月の自己負担限度額が1/2となります。また、組合員が後期高齢者医療制度の被保険者となった場合、その被扶養者は国民健康保険等に加入することとなりますが、この場合の被扶養者に係る自己負担限度額も同様に1/2となります。 |
同一の世帯で（組合員及び被扶養者について）、同一の月にそれぞれ1つの病院等に支払った一部負担金などの額が21,000円以上のものが2つ以上ある場合には、それらの一部負担金などの額を合算した額から（1）－表1の自己負担限度額を控除した金額が高額療養費として支給されます。また、高齢受給者の場合はすべての一部負担金を合算して、（1）－表2を用いて支給額を計算します。
| （注） |
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|---|
組合員又は家族（被扶養者）が人工透析を必要とする慢性腎不全や血友病の診療を受けた場合で、この診療を受けた組合員又は家族（被扶養者）が共済組合の認定を受けたものであり、かつ、同一の月にそれぞれ1つの病院等から受けたこの診療の一部負担金などの額が10,000円（人工透析を必要とする70歳未満の組合員のうち、標準報酬月額53万円以上の者は20,000円）を超える場合には、 その一部負担金などの額から10,000円又は20,000円を控除した額が高額療養費として支給されます。
| （注） |
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高額療養費は、原則として事後的に支給（償還払い）されるものですが、窓口での支払いが高額になることが想定される場合は、次の方法により、医療機関の窓口での支払いを自己限度額までとすることができます。
| ※ | オンライン資格確認を導入している医療機関である必要があります。 |
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| ※ | 限度額適用認定証は事前に共済組合から交付を受けておく必要があります。 |
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月の1日から末日までの受診について1か月として計算しますので、例えば、月の15日から翌月の14日まで月をまたがって入院したような場合で、初めの月の自己負担額が50,000円、翌月が40,000円であるように合計が定められた額を超えていても、高額療養費は支給されません。
しかし、同一月内にいったん退院し、またそこへ入院したような場合は、合わせて計算されます。
例えば、甲の病院と乙の病院へ同時にかかっているような場合でも、両方を合算することはしないで、それぞれの自己負担分について計算されます。
病院や診療所に内科などの科と歯科がある場合は、それらは別の医療機関として扱われます。
1つの病院や診療所でも入院と通院は別に扱われます。
保険外併用療養費の対象となるベッド代の差額は支給の対象になりません。
